凍結保管更新・
廃棄手続きについて
を適切に管理しています
当院でお預かりしている凍結精子・卵子・胚の保管期間は、凍結した日から1年間です。
保管延長・廃棄には必要な手続きがございます。
凍結した際の報告書に、保管期限が記載されていますのでご確認ください。
保管延長・廃棄手続きの実施期間は、保管期限翌月の1ヶ月間といたします。保管期限翌月より、以下の流れに沿って手続きをお願いいたします。
原則自費での更新となります。保険で保管延長手続きが可能な方はクリニックより別途ご案内いたします。
保管延長の手続き方法
凍結精子・卵子・胚はそれぞれ手続きが必要となりますのでご注意ください。
- STEP.1 同意書のダウンロード
- 当ページより、必要な「保管延長に関する同意書」をダウンロードします。
同意書の内容をご確認いただき、自筆にてご署名ください。本人控えは各自保管をお願いいたします。
※提出用・本人控えの2部ございます。
同意書ダウンロード
- ※ご自宅等で印刷ができない方は、コンビニのマルチコピー機で印刷することもできます。パソコンから同意書をUSBに保存、またはスマホから各種アプリを使用してください。コンビニで印刷できない方は当院までご連絡ください。
- STEP.2 保管料の振り込み（凍結精子・卵子・胚）
- ※凍結胚の保管延長は、原則自費での手続きとなります。
※凍結精子・卵子は自費での手続きのみとなります。
- 保管料をご入金ください。
- 百五銀行 名古屋支店
- 口座番号：普通 255862
- 口座名義：ハットリユキオ
- 保管料：44,000円
※「卵子・受精卵」は妻の診察券番号・お名前、「精子」は夫の診察券番号・お名前を入力し、ご入金ください。
※保管料は凍結精子の本数あるいは凍結卵子・胚の個数に関わらず、それぞれ一律です。
※恐れ入りますが、振込手数料につきましては、患者様にてご負担ください。
- STEP.3 同意書の郵送
- 「保管延長同意書（提出用）」を以下の送付先へお送りください。
宛先 ：〒453-0801 名古屋市中村区太閤1丁目20番9号
L’ENVOL MEIEKI 3階
宛名：なごやARTクリニック 服部幸雄宛
添書き：同意書在中
※必ず宛先・宛名・添書きをご記入ください。
- STEP.4 内容の確認
- 当院にて患者さまからの同意書、保管料のお支払い等の必要事項が確認でき次第、手続きをおこないます。
・お振込でのご入金につきましては、領収書の発行は致しません。お振込みの際の記録(※)を保管ください。
・凍結保管延長費は医療費とみなされます。医療費控除のお手続きには、お振込みの際の記録(※)をご利用ください。
※銀行振込の明細書やネットバンキングの振込完了画面をプリントアウトしたもの
・領収書をご入用の際は、 クリニック宛ご依頼下さい。
廃棄の手続き方法
凍結精子・卵子・胚はそれぞれ手続きが必要となりますのでご注意ください。
廃棄の場合は、保険/自費により方法は変わりません。
- STEP.2 同意書の送付
- 「廃棄同意書（提出用）」を以下の送付先へお送りください。
宛先 ：〒453-0801 名古屋市中村区太閤1丁目20番9号
L’ENVOL MEIEKI 3階
宛名：なごやARTクリニック 服部幸雄宛
添書き：同意書在中
※必ず宛先・宛名・添書きをご記入ください。
- STEP.3 内容の確認
- 当院にて患者さまからの同意書が確認でき次第、手続きをおこないます。
注意事項
- 保管期限の翌月中に必ず手続きをお済ませください。保管期限の翌月を過ぎても手続きをしていただけない場合、「生殖補助医療に関する説明文書」にある「Ⅳ.胚凍結保存に関する説明書」および「精子凍結保存に関する説明書」に記載されている廃棄規定に基づき、継続の意思がないものとみなし、保管されている凍結精子・卵子・胚は廃棄となりますので、くれぐれもご注意ください。また、その場合、当院への申し立ては一切お受けできません。 もし、保管延長希望にも関わらず手続きが間に合わない等ありましたら、当院へご連絡ください。
- 同意書に下記のような不備があると手続きを進めることができません。
＊ 記載漏れ、記載間違い、識字不可能、筆跡に疑いがある、等
＊ フリクション等、改変可能なペンでの記載
内容確認のため、同意書の再提出や再来院をお願いする場合がございますので、ご了承ください。 - ご入金内容に下記のような不備があると手続きを進めることができません。
＊ 金額の過不足
＊ 診察券番号・お名前の未入力、パートナーのお名前を入力、等
内容確認のため、当院よりご連絡する場合がございますので、ご了承ください。 - 同意書の返却はいたしませんので、ご了承ください。
- 所定の手続き完了に関するご連絡はいたしませんので、ご了承ください。
- 当院に保管している凍結精子・卵子・胚の廃棄を希望された場合、患者さまからの申し立てがない限り、生命に結びつかない範囲で培養液や治療法などの研究に使用、あるいは手技の修練などの使用後、廃棄となる場合があります。これは、保管期限までにお手続きをしていただけない場合の廃棄も同様です。
- 手続きに関してご不明な点がございましたら、診療時間内に当院までお問い合わせください。