JR名古屋駅
太閤通り口
徒歩5分

土日診療
完全予約制

凍結保管更新・
廃棄手続き
PROCEDURE

凍結保管更新・
廃棄手続きについて

患者さまの凍結検体を
適切に管理しています

当院でお預かりしている凍結検体(配偶子・受精卵)の保管期間は、精子または卵子・胚を凍結した日から1年間です。

保管延長・廃棄には必要な手続きがございます。
最後に凍結した際の報告書に、保管期限が記載されていますのでご確認ください。保管期間満了が近づきましたら当院よりご案内いたします。以下の流れに沿って手続きをお願いいたします。

保管延長の手続き方法

「精子」「卵子」「受精卵」はそれぞれ手続きが必要となりますのでご注意ください。

STEP.1 同意書のダウンロード
当ページより、対象となる凍結検体の「保管延長に関する同意書」をダウンロードします。
※提出用・本人控えの2部ございます。

同意書ダウンロード

STEP.2 同意書の送付
同意書の内容をご確認いただき、自筆にてご署名ください。
提出用1部をお送りいただき、本人控えは各自保管をお願いいたします。
送付先

宛先 :〒453-0801 名古屋市中村区太閤1丁目20番9号 
名古屋プレミアム医療モール 3階
宛名:なごやARTクリニック 服部幸雄宛
添書き:凍結検体同意書在中
※必ず宛先・宛名・添書きをご記入ください。

STEP.3 保管料をご入金
下記の口座へ保管料をご入金ください。
口座
  • 百五銀行 名古屋支店
  • 口座番号:普通 255862
  • 口座名義:ハットリユキオ
  • 保管料:44,000円

「卵子・受精卵」は奥さまの診察券番号・お名前、「精子」は旦那さまの診察券番号・お名前を入力し、ご入金ください。
※保管料は精子の凍結本数または卵子・受精卵の凍結個数に関わらず、それぞれ一律です。
※振込手数料は患者さまのご負担となります。

STEP.4 同意書の内容、
ご入金状況の確認
当院にて患者さまからの同意書・ご入金が確認でき次第、手続きをおこないます。

廃棄の手続き方法

「精子」「卵子」「受精卵」はそれぞれ手続きが必要となりますのでご注意ください。

STEP.1 同意書のダウンロード
当ページより対象となる凍結検体の「廃棄に関する同意書」をダウンロードします。
※提出用・本人控えの2部ございます。

同意書ダウンロード

STEP.2 同意書の送付
同意書の内容をご確認いただき、自筆にてご署名ください。
提出用1部をお送りいただき、本人控えは各自保管をお願いいたします。
送付先

宛先 :〒453-0801 名古屋市中村区太閤1丁目20番9号 
名古屋プレミアム医療モール 3階
宛名:なごやARTクリニック 服部幸雄宛
添書き:凍結検体同意書在中
※必ず宛先・宛名・添書きをご記入ください。

STEP.3 同意書の内容、
ご入金状況の確認
当院にて患者さまからの同意書・ご入金が確認でき次第、手続きをおこないます。

注意事項

  • 保管期間満了までに必ず手続きをお済ませください。保管期間満了を過ぎても手続きをしていただけない場合、「受精卵凍結保存の説明同意書」に記載されている検体の廃棄規定に基づき、継続の意思がないものとみなし、保管されている凍結検体は廃棄となりますので、くれぐれもご注意ください。また、その場合当院への申し立ては一切お受けできません。 もし、保管延長希望にも関わらず手続きが間に合わない等ありましたら、当院へご連絡ください。
  • 同意書に下記のような不備があると手続きを進めることができません。
    記載漏れ、記載間違い、識字不可能、筆跡に疑いがある、等
    フリクション等、改変可能なペンでの記載
    当院よりご連絡して内容確認や同意書の再提出をお願いする場合がございますので、ご了承ください。
  • ご入金内容に下記のような不備があると手続きを進めることができません。
    金額の過不足
    診察券番号・お名前の未入力、パートナーのお名前を入力、等
      当院よりご連絡して内容確認をする場合がございますので、ご了承ください。
  • 同意書の返却はいたしませんので、ご了承ください。
  • 所定の手続き完了に関するご連絡はいたしませんので、ご了承ください。
  • 当院に保管している凍結検体の廃棄を希望された場合、患者さまからの申し立てがない限り、生命に結びつかない範囲で培養液や治療法などの研究に使用、あるいは手技の修練などの使用後、廃棄となる場合があります。これは、保管期限までにお手続きをしていただけない場合の廃棄も同様です。
  • 手続きに関してご不明な点がございましたら、診療時間内に当院までお問い合わせください。