凍結精子・卵子・胚はそれぞれ手続きが必要となりますのでご注意ください。
- STEP.1 同意書のダウンロード
- 当ページより、必要な「保管延長に関する同意書」をダウンロードします。
同意書の内容をご確認いただき、自筆にてご署名ください。本人控えは各自保管をお願いいたします。
※提出用・本人控えの2部ございます。
同意書ダウンロード
- ※ご自宅等で印刷ができない方は、コンビニのマルチコピー機で印刷することもできます。パソコンから同意書をUSBに保存、またはスマホから各種アプリを使用してください。コンビニで印刷できない方は当院までご連絡ください。
- STEP.2 保管料の振り込み（凍結精子・卵子・胚）
- ※凍結胚の保管延長は、原則自費での手続きとなります。
※凍結精子・卵子は自費での手続きのみとなります。
- 保管料をご入金ください。
口座
- 百五銀行 名古屋支店
- 口座番号：普通 255862
- 口座名義：ハットリユキオ
- 保管料：44,000円
※「卵子・受精卵」は妻の診察券番号・お名前、「精子」は夫の診察券番号・お名前を入力し、ご入金ください。
※保管料は凍結精子の本数あるいは凍結卵子・胚の個数に関わらず、それぞれ一律です。
※恐れ入りますが、振込手数料につきましては、患者様にてご負担ください。
- STEP.3 同意書の郵送
- 「保管延長同意書（提出用）」を以下の送付先へお送りください。
送付先
宛先 ：〒453-0801 名古屋市中村区太閤1丁目20番9号
L’ENVOL MEIEKI 3階
宛名：なごやARTクリニック 服部幸雄宛
添書き：同意書在中
※必ず宛先・宛名・添書きをご記入ください。
- STEP.4 内容の確認
- 当院にて患者さまからの同意書、保管料のお支払い等の必要事項が確認でき次第、手続きをおこないます。
【ご案内】
・お振込でのご入金につきましては、領収書の発行は致しません。お振込みの際の記録(※)を保管ください。
・凍結保管延長費は医療費とみなされます。医療費控除のお手続きには、お振込みの際の記録(※)をご利用ください。
※銀行振込の明細書やネットバンキングの振込完了画面をプリントアウトしたもの
・領収書をご入用の際は、 クリニック宛ご依頼下さい。
